收             據

      茲收到〈承租人姓名〉君新台幣    萬   千   百   拾   元 租屋訂金，保留位於    xxx 縣 xxx 市(鄉)xxx路 ( 街)xxx巷xx 弄xx號xx樓xx 室之房屋承租權至民國       年      月      日止。

附帶條款
1.若雙方簽約承租，則所收取的訂金將轉為租金的一部分，如因租屋人之故未在上述期限內簽約承租，此部分訂金將不退還。又如因出租人未在期限內保留承租人承租權益，則出租人須賠償所收取訂金之同等金額之2倍賠償金給承租人。

         此     據

 出租人簽章：

                         中華民國           年        月         日